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作者简介：医院心内一科主任医师盛国太

年中国心血管病报告指出我国现阶段的瓣膜病发病率0.25％，以风湿性心脏病为主，约万，而二尖瓣属于最常累及的部位，以二尖瓣狭窄表现为主，说明我们国家的风湿性二尖瓣狭窄群体依然庞大；二尖瓣狭窄（MS）的治疗方式：药物干预、介入和外科手术；MS的手术治疗方式有外科闭式分离术、二尖瓣球囊扩张术（PBMV），二尖瓣外科成形术或修复术和外科二尖瓣置换术，外科成形术已经成为外科治疗MS的首选方式；所以针对MS的治疗不管是介入还是外科均主张以成形手术为主导的手术方式，外科二尖瓣置换术是在上述二者治疗方式无法实施的情况下的次要选择；当前在我国的MS治疗正在经历着严峻的形势，就是外科二尖瓣置换术成为MS的首选治疗方式，指南推荐的PBMV也在被二尖瓣置换术所替代，甚至在相当多的地区经PBMV技术正在消失；为了更好地阐述风湿性二尖瓣狭窄的手术治疗方式的选择，下面就我国PBMV指南（讨论稿）和美国瓣膜指南中的MS部分进行阐述。

我国MS的严重程度划分延续了过去一贯方式，1.5～2.0cm2为轻度，≥1.0cm2而＜1.5cm2为中度，≥0.5cm2而＜1.0cm2为重度，而＜0.5cm2为极度；这与年美国瓣膜指南中的二尖瓣狭窄程度的划分有不同，美国瓣膜指南将瓣口面积与狭窄程度降低了0.5cm2，这种划分方式凸显的二尖瓣狭窄的干预时机的重要性。

年我国PBMVI类推荐的病例为年轻病人(60岁以下)单纯MS(伴有MS相应临床症状心功能Ⅱ级以上者)，窦性心律，左房内无血栓，超声心动图检查瓣膜无明显增厚、变形、瓣体弹性好（超声二尖瓣记分≤8分），无明显瓣下结构异常或钙化，瓣口面积≤1.5cm2，而且既往无体循环栓塞史，目前无风湿活动；PBMVII类推荐的病例为年龄≥60岁患者或二尖瓣瓣膜增厚、硬化、中重度钙化，瓣膜条件不太柔软（超声二尖瓣记分＞8分）；PBMV术后或外科闭式分离手术后的再狭窄为II类适应症推荐；II类适应症推荐的病例还有合并心房纤颤、或/和合并轻中度MR或者轻中度AR或AS，左室舒张末径没有明显增大（一般不超过55mm）或/和合并中重度TR，中重度肺动脉高压；少数PBMV经验丰富的中心对二尖瓣重度狭窄合并中重度MR实施PBMV，术后二尖瓣瓣口面积得到了有效扩张而二尖瓣MR得到不同程度的减少，患者心功能明显提升，但这次讨论稿还是列入PBMV的禁忌症，该部分患者是否全部列入禁忌症有待于以后病例数的积累；合并感染性心内膜炎的二尖瓣狭窄如果有效治疗3～6个月后瓣膜未见赘生物也可以行PBMV；MS患者由于病史长，患者心脏结构变异大、合并疾病比较多；如巨大左心房或右心房、主动脉根部瘤样扩张、心脏严重移位或异位、脊柱及胸廓畸形等情况，PBMV技术难度大，建议在技术成熟经验丰富的心脏中心行PBMV；如果患者有体循环栓塞史或左心耳有血栓者，建议PBMV前规范化服用华法林1～3个月甚至更长时间，复查心脏超声显示左房血栓消失，即使左房血栓存在但影像显示血栓已经机化在经验丰富的心脏中心也可以行PBMV；列为PBMV禁忌症的有：房间隔穿刺禁忌证，房间隔、二尖瓣瓣口周围血栓、二尖瓣轻度狭窄不伴有相关临床症状、合并二尖瓣中重度关闭不全、合并主动脉瓣中重度狭窄或关闭不全、在风湿活动期、曾经行房间隔缺损外科修补术后或介入封堵术后的患者等。

年美国瓣膜指南的PBMV较为保守，这与美国的PBMV技术、二尖瓣外科成形术水平高有一定得关系，指南指出I类适应症是指有症状（心功能II、III、IV级）的中重度MS和瓣膜形态适合PM得关系，指南指出I类适应症是指有症状（心功能II、III、IV级）的中重度MS和瓣膜形态适合PMBV、没有左房血栓或中、重度MR的患者；II类适应症指无症状的中重度MS、二尖瓣形态适合PMBV、PAH（静息SPA50mmHg或运动时60mmHg）、没有左房血栓或中、重度MR的患者；心功能III或IV级的中、重度MS、瓣膜钙化不柔软，不适合外科手术或手术高风险者。

美国瓣膜指南的禁忌症中主要指以下情况：左房内血栓、二尖瓣重度的交界区钙化、二尖瓣缺少交界融合、二尖瓣狭窄同时合并重度的主动脉瓣疾病或重度三尖瓣狭窄或关闭不全以及合并冠心病需外科旁路搭桥手术；美国指南MS治疗方式选择顺序是首选二尖瓣球囊成形术，再考虑二尖瓣外科修复术，在无法实施二尖瓣成形术时才选择二尖瓣置换术（MVR）。

为了进一步阐述MS的治疗方式的选择，下面就年美国瓣膜指南有关MS患者接受外科手术的推荐作一说明：I类指征(强适应症)有症状（心功能III-IV级）的中重度MS，下述情况有指征施行二尖瓣外科手术（尽可能施行修复术）（IB）①没有施行PBMV的能力；②尽管抗凝但是仍有左心房血栓，或伴随中、重度MR，禁忌施行PBMV者；③有一定手术风险的患者，瓣膜形态不适合PBMV时。对于中、重度MR的有症状中伴重度MS患者首选瓣膜修复术，预计修复不成功或修复失败者应当施行MVR，（IC）；IIa类适应症：心功能I、II级的重度MS有严重PH（SPA60mmHg）不考虑PBMV或二尖瓣修复术者应行MVR（IIaC）；IIb类适应症：中重度的MS无症状患者，尽管抗凝仍反复栓塞并且瓣膜形态适合修复者考虑MV修复（IIbC）；治疗方式及时机应当取决于临床特点（包括功能状态、手术风险及PBMV结果）、瓣膜解剖及当地PBMV和外科手术领域的专家及手术可行性，指南中提到当PBMV禁忌患者，外科手术是唯一选择。

在特殊人群中的应用比如老年人中当外科手术是高风险或禁忌时，PBMV是有用的选择，即使仅仅是姑息的，如果解剖条件较好，PBMV首选，如结果不满意再转求外科手术。PBMV作为延缓外科手术治疗两个瓣膜的一种手段；从外科的MS治疗策略上明确地提出所有MS患者尽量首选PBMV治疗，只要在没有PBMV技术的情况下才能外科手术，外科手术中首选二尖瓣修复术，对比我国的二尖瓣狭窄患者治疗现状值得大家深思。

PBMV技术概括为三大块，房间隔穿刺术、跨二尖瓣和术中评估；风湿性二尖瓣狭窄患者病史长、潜伏期久，就诊晚，患者在接受PBMV时心脏结构变化大，给PBMV手术带来诸多不确定性；PBMV中最大的挑战是房间隔穿刺和跨二尖瓣技术，尤其是房间隔穿刺术；经过多年的临床实践和经验的累积，三大技术均有数个技术作为保障；房间隔穿刺技术主要有标准方法-Ross法、Ross法改良-RAO位法、右心房造影法、左心房影-脊柱定位法、主动脉瓣定位法、希氏束电图定位法、电生理方法定位、右心导管法定位等方法，但没有哪种方法能适合所有的房间隔穿刺，需要互相借鉴，相互配合；笔者近年来总结了左房影“井”字法，对左房影进行划分定位穿刺点，对巨大左房影者适当右下移位，方法简单易掌握，大大地提高了房间隔穿刺的成功率，降低了房间隔穿刺的风险；跨二尖瓣技术主要有心脏舒张期同步法、直接法、环形法、超声引导法、左房导丝引导法和动静脉轨道法等，以心脏舒张期同步法最为常用；术中评估方法直接影响到扩张终点，扩张终点的判断影响到PBMV的疗效；目前的评估措施主要有二尖瓣杂音变化和第一心音变化、术中症状、球囊扩张直径选择、球囊腰径残余狭窄及球囊自左心室滑入左心房情况、左房压、左心室舒张末压、术中心脏超声监控等方法，建议多种措施联合应用有利于PBMV终点的判断。上述三大技术已基本成熟，根据情况灵活联合应用可以满足各种情况下的PBMV。

总之，目前的困境主要是适应症的选择上，在国内外指南均一致肯定了MS应首选PBMV的情况下，希望医护人员不忘初心，重新把PBMV的工作做好，让更多的二尖瓣狭窄患者获益。

编辑：罗昭淦

长按

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