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第十期

作者

高峰

单位：首都医科医院

前言

颅内动脉狭窄是国人缺血性卒中常见原因，颅内动脉支架成形术是颅内动脉狭窄的一种重要治疗方法，但由于其相对较高的操作风险、尚缺乏高质量RCT研究结果的证据支持，目前仍主要应用于严格掌握适应症、部分药物治疗无效或侧支循环较差患者的个体化治疗，许多经验仍有待积累和总结；不同颅内动脉狭窄部位，介入操作风险不同，大脑中动脉远端分叉处狭窄，由于其位于大脑中动脉远端、累及分叉部位，操作难度和风险都较高，许多神经介入医师对此类病变也比较困惑，本期我们集中对大脑中动脉分叉处病变进行探讨和总结，个人经验供大家参考，结合几个典型病例，加深对此类病变的认识。

一

大脑中动脉分叉处狭窄性病变的分型

大脑中动脉分叉处病变主要指病变累及大脑中动脉远端主干分叉处2-3mm内的病变，也有统称大脑中动脉远端病变，笔者对临床工作中遇到的累及大脑中动脉分叉处的狭窄病变依据其病变累及部位和可能采用的不同介入技术处理手段，总结归纳分为以下几种类型：Ⅰ型病变为分叉前病变，主体病变或斑块在分叉近端主干血管，分支未受累及；Ⅱ型病变为远端大脑中动脉主干病变或斑块延伸至分支，也是真正的分叉处病变，依据其不同的分支累及范围，分为a、b、c三个亚型；Ⅲ型病变为分叉后分支开口处病变，依据受累分支累及范围分为a、b、c三个亚型（见示意图）

二

不同分叉处病变可采用的支架成形术方式

三

典型病例

篇幅限制，只放了少数重点图片，病史部分简要介绍。

病例一

男性，47岁，“发作性左侧肢体无力1月余”。

此例患者为右侧大脑中动脉M1段远端主干分叉前病变，Ⅰ型病变，支架植入方式选择为球囊扩张支架（Apollo2.5-8mm）分叉前植入，利用球扩支架精准定位的特性，支架远端定位于分叉部位（红线处），达到良好的成形效果，同时支架并未覆盖分支，如果狭窄远端球扩支架定位空间不足、主干或分支直径过小或对球扩支架远端定位信心不足，也可选择自膨支架跨主干分支放置。

病例二

男性，58岁，“左侧肢体无力加重3个月”。

该患者仍为大脑中动脉M1段远端主干分叉前病变，Ⅰ型病变，但分叉前斑块形态并不利于球扩支架放置，选择自膨支架跨主干分支放置（NeuroformEZ3-15），支架术后可见上干分支开口仍有轻度影响。

病例三

男性，46岁，“发作性左侧肢体无力2周”。

该患者为右侧大脑中动脉远端夹层性病变，夹层向上干分支延伸，同时累及下干分支（颞干）开口部狭窄，为Ⅱc型病变，支架成形方式选择支架（Enterprise4.5-14）跨上干分支放置，下干分支微导管边支保护技术，术后可见主干分支夹层贴合良好，下干分支仍通畅。

病例四

女性，66岁，“发作性右侧肢体无力伴言语不利2周”。

术前MRI+MRA显示：左侧半卵圆区斑点状梗死灶，左侧大脑中动脉M1段分叉处狭窄，累及上下干分支。

多角度投照+3D旋转造影显示：左侧大脑中动脉远端分叉处狭窄，上下干分支开口均累及，属于Ⅲc型病变，且两分支均为主干分支。

术中采用CrossingY型支架植入术，上下干分支交替球囊扩张后，上下干CrossingY型并联植入支架（Solitaire4-20mm），术后造影显示上下干分支均通畅。

编者语

一、大脑中动脉远端分叉处狭窄支架成形术在颅内支架成形术范畴内存在一定技术上的挑战性和风险，对此类病变在严格掌握适应症的条件下，术前准确评估、多角度充分展示分叉处病变的形态学特征，并进行分类分型，个体化选择成形技术方式，可降低手术风险，在保证主要病变成形的同时兼顾分支血管的影响，对I型病变，一般选择球扩支架的精准定位释放或选择跨主干分支的支架释放方式；Ⅱ型和Ⅲc型病变则要兼顾分支保护，依据分支血管的形态学特征和功能血管重要性必要时可同时行分支血管成形术。

二、颅内动脉狭窄支架成形术的手术风险跟病变部位成相关性，同为颅内动脉，颅内椎动脉和基底动脉支架成形术风险显然不同，同为基底动脉，近段、中段和远端基底动脉支架成形风险仍不同，当然大脑中动脉近端和远端病变风险也不同，所以根据不同病变部位术前充分评估手术风险获益、制定不同的治疗策略尤为重要，将来的颅内支架成形术临床研究也将更加

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