病案：
刘某，男，64岁，干部，河北保定人，年5月17日初诊。自诉6年前因为慢性胆囊炎、胆结石反复发作，不断引起感染、疼痛，进行了胆囊摘除手术，手术后不到半年，右胁下疼痛又发作，年11月再次进行B超检查，结果示：肝脏大小正常，胆管扩张，发现肝内胆管多发性结石，肝左右两叶都有，右叶可见3-4个光斑团，最大的直径1.2cm×2.0cm，左叶可见5-6个光斑团，最大的直径1.0cm×1.8cm。患者随即进行了肝内胆管结石清除术。半年后，结石又复发，再次进行手术，但被告知，胆管内小结石甚多，已经不能再做手术，建议找中医治疗。
患者身体较胖，面色红润，右胁下时胀痛，食欲尚好，嗜好烟酒，口渴，口苦，大便秘结，小便黄，舌苔黄厚而腻。近年来体质下降，经常感冒，发冷发热，平时也比以前怕冷，脉滑数。
处方：柴胡10g，黄芩10g，枳实12g，白芍10g，茵陈15g，虎杖30g，大黄10g，半夏10g，炙甘草10g，海金沙10g，鸡内金15g，郁金10g。15剂。
6月20日二诊：服上方30剂，右胁下胀痛有所减轻，大便通畅，有时腹泻，口苦、口渴减轻，但食欲比以前差，比以前更怕冷，舌苔仍然黄腻，脉弦细滑。处方：乌梅50g，黄芩30g，黄连15g，当归30g，红参30g，附子30g，川椒20g，桂枝30g，干姜30g，细辛15g，八月札30g，五灵脂30g，虎杖30g，海金沙30g，鸡内金30g，郁金50g，火硝15g，芒硝15g，白矾15g，熊胆5g。蜜丸，每日2次，每次10g，1剂可服2个月左右。
10月30日三诊：服完1剂药丸之后，感觉还好，继续又服1剂。目前体质增强，右胁下已经不痛，食欲改善，大小便通畅，舌苔薄黄，脉弦缓。10月28日B超检查：肝脏大小正常，肝内部分胆管壁增厚，有小的回声放射，未发现结石，临床获得痊愈。
用方思路：
这一案例说明，有些病并非能够“一刀了之”。患者5年内前后共行3次手术，每次都只能去其果，而不能除其因，故结石反复出现，而患者体质受到很大的损伤。一诊时，见到患者似乎呈实热之证，故立法于疏肝、利胆、通腑，用大柴胡汤加减，用过之后，呈现寒热错杂、虚实夹杂的证候，故用乌梅丸加减。因为病位在肝胆，以黄芩代黄柏，改以丸剂缓图，坚持数月，乃获痊愈。
乌梅丸出自《伤寒论》，共乌梅、黄柏、黄连、附子、桂枝、干姜、川椒、细辛、人参、当归10味药。本方以干姜、附子、细辛、桂枝、川椒温寒，黄连、黄柏清热，人参补气，当归补血，在《伤寒论》中主要治疗厥阴病寒热错杂之吐蛔证以及久痢。后世运用范围很广，凡是寒热错杂、虚实夹杂之证，都可以考虑使用。
但实验证明：本方没有直接杀死蛔虫的作用。其作用机理有以下几方面：
第一，有麻醉效果，从而抑制了蛔虫的活动；
第二，作用于肝脏，促进肝脏分泌胆汁；
第三，使胆道口括约肌松弛扩张；
第四，对多种致病细菌有抑制作用。
以上四点研究结果证明，该方对于胆囊炎、胆结石的治疗都是有利的。对于胆道结石，在做药丸缓消时，我常用10味药构成的化石组合，即以熊胆配三金（海金沙、郁金、鸡内金）三盐（火硝、芒硝、白矾），加八月札理气，虎杖活血，五灵脂化浊。这是我惯用的化石效方，所加的10味药物，经临床证实，均有不同程度的溶石作用。方中人参与五灵脂同用，起相畏相激的作用，对溶石、排石有利，不必顾忌。肝胆结石的治疗，必须把辨证与求因结合起来，才能使疾病痊愈。
作者/彭坚
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