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“肝”货满满！

临床上，我经常会遇到实习生、规培医生、轮科医生问我有关腹部CT有关问题。

腹部解剖是看腹部CT的基本知识，腹部脏器相对较多，且受到生理因素影响、部分脏器变化相对较大，对于他们而言，看腹部CT是个大难题！

其实，腹部CT是有规律可循的，并不需要全部死记硬背。接下来，我就把个人总结和大家分享一下，希望能给大家一定帮助。

首先讲讲入门知识，这些入门知识是必须记住的，是最基本的知识点，只有记住这些知识点，才能通过逻辑思维，推导出其他解剖知识，从而避免过多的死记硬背。

腹部重要的实质脏器主要有：肝脏、胆囊、胰腺、脾脏、肾脏及肾上腺，此篇文章我们将介绍肝脏影像识别。

分清肝脏的分段——临床常用两种划分法

肝脏是腹部最大的实质脏器，同时也是最难掌握、最复杂的脏器。肝脏位于右上腹。肝脏最重要的是分叶、分段。

为何要将肝脏分段？这是由于每一个肝段都是一个独立完整的结构，完全切除一个肝段不影响其他肝段。肝段划分的方法主要分为国内肝段划分法和Couinaud肝段划分法。

1、国内常用的肝段划分法

（1）根据肝脏外形分为左叶、右叶、方叶和尾状叶。

（2）依照影像诊断和外科手术的需要，按Glisson系统和肝静脉的走行，将肝分为五叶六段。

2、国外：Couinaud肝段划分法（8段分法）

Couinaud根据Glisson系统的分布和肝静脉的走行，将肝分为两半肝、五叶和八段，八段自尾状叶始用罗马数字顺时针命名，每一个肝段用字母S开头。

图1肝脏分段示意图

其中，根据Couinaud肝段划分法，具体分段如下图所示：

图2Couinaud肝段划分法

尾状叶为Ⅰ段

左外上、下叶为Ⅱ、Ⅲ段

左内叶为Ⅳ段（Bismuth分类法，第4段又分为4a和4b段）（见图3）

图3肝脏分段示意

右前叶上、下为Ⅷ、Ⅴ段

右后叶上、下为Ⅶ、Ⅵ段

肝中静脉：将肝脏分为左叶和右叶

肝左静脉：将肝左叶分为内侧段（II、III）和外侧段（IV）

肝右静脉：将肝脏分为右前段（V、VIII）和右后段（VI、VII）

各段按顺时针方向排列，I段（尾状叶）在后方

CT识别肝脏，这个方法一定要背下来！

增强CT识别肝静脉较容易，以下腔静脉为中心，作相互垂直的冠状轴和矢状轴，以左右方向的冠状轴为参照物（下图4）：

肝左静脉位于下腔静脉的左前方45；

肝中静脉居下腔静脉的右前方60；

肝右静脉位于下腔静脉的右后方15。

图4肝脏CT图（1.肝左叶2.肝右叶3.门静脉右支4.下腔静脉5.腹主动脉）

■肝段的简易记忆法：

上段：从左到右：2、4、8、7、1（尾状叶）（记忆口诀：2的倍数是4，4的倍数是8，8减1是7）。

下段：从左到右：3、4、5、6。

其中，1是尾状叶，2、3、4位于肝左叶，5、6、7、8位于肝右叶。

在CT上，Couinaud肝段在横断层面的分布如下表所示：

表1在CT肝段分布

■轴位分段示意图：

为了方便大家理解，先看一下轴位的分段示意图：

（1）肝上部水平：由肝中静脉、肝右静脉、镰状韧带分段。

图5肝上部水平

（2）门静脉左支水平：门静脉左支将肝分为上下部分，上方II和IVa，下方III和IVb。门静脉左支比右支位置高。

图6门静脉左支水平

（3）门静脉右支水平：该水平门静脉右支将肝右叶分为上部（VII和VIII）和下部（V和VI）。

图7门静脉右支水平

（4）脾静脉水平：脾静脉较门静脉右支低。可见III、IVb、V、VI段。

图8脾静脉水平

■CT轴位分段：

肝左右叶（IV段与V、VIII段）分界：沿胆囊窝上方肝中静脉至下腔静脉（下图红线）。

肝左叶（内侧II、III段与外侧IV段）分界：沿镰状韧带和肝左静脉、肝中静脉汇合处下腔静脉连线（下图蓝线）。

肝右叶（前侧V/VIII段与后侧VI/VII段）分界：沿下腔静脉下方肝右静脉至肝脏边缘（下图绿线）。

图9CT轴位分段

肝静脉与门静脉的识别

Couinaud肝段划分法（8段分法）主要是将肝脏分段主要两大系统是：门静脉与肝静脉。一定要记住的是：门静脉将左右半肝分上下段，肝静脉分叶。肝中静脉为标志将肝脏分为肝右叶和肝左叶，具体情况如下表1。

表2Couinaud肝段划分法

对于初学者，特别容易混淆肝静脉与门静脉，鉴别方法有以下几种：

（1）肝静脉越接近肝的膈面则管径越粗；肝门静脉越接近肝脏面的肝门处其管径越粗。

（2）肝静脉走行于肝叶或肝段间，肝门静脉分支则出现于肝叶和肝段内。

（3）肝门横断层面上，肝静脉断面呈圆形，肝门静脉断面呈椭圆形；第2肝门层面则相反。

（4）肝静脉及其属支较直，横断层面上多呈圆形或椭圆形；而肝门静脉及其分支多呈弯曲状，故断面也常呈不规则形。

（5）肝静脉壁薄，而肝门静脉的管壁较厚。

左右肝分界主要按胆囊底、下腔静脉连线，左侧为左半肝，右侧为右半肝。如下图10：

图10左右肝分界（长白箭头为下腔静脉-胆囊底连线）

看完以上的经验总结，大家是不是觉得肝脏的影像识别没有那么难了呢~

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本文首发：医学界消化肝病频道

本文作者：杜华阳

本文审核：杨卫生医院副主任医师

责任编辑：文嘉欣

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