方驰华教授
方驰华1,2何琳赟1祝文1胡浩宇1杨剑1
曾宁1范应方1文赛1项楠1
通信作者：方驰华
本文来源?《中华消化外科杂志》年8月第18卷第8期-页作者单位1医院肝胆一科，广州
2广东省数字医学临床工程技术研究中心，广州
摘要目的探讨三维可视化技术(3DVT)联合加速康复外科(ERAS)治疗肝胆管结石病的临床疗效。方法采用回顾性队列研究方法。收集年11月至年8月医院收治的64例肝胆管结石病患者的临床病理资料；男17例，女47例；中位年龄为55岁，年龄范围为30～82岁。64例患者中，23例采用术前3DVT评估规划联合ERAS围术期处理，设为3DVT+ERAS组；41例采用术前3DVT评估规划和传统围术期处理，设为3DVT+传统组。观察指标：(1)术前CT检查和3DVT评估情况。(2)围术期情况。(3)随访情况。采用门诊、邮件或电话方式进行随访，了解患者术后肝胆管结石复发情况，随访时间截至年3月。正态分布的计量资料以Mean±SD表示，组间比较采用t检验；偏态分布的计量资料以M(P25，P75)表示，组间比较采用Mann-WhitneyU检验。计数资料以绝对数或百分比表示，组间比较采用χ2检验或Fisher确切概率法。结果(1)术前CT检查和3DVT评估情况：3DVT+ERAS组23例患者术前均行CT检查和3DVT评估，CT检查与术中所见一致率为91.3%(21/23)，3DVT与术中所见一致率为95.7%(22/23)。3DVT+传统组41例患者术前均行CT检查和3DVT评估，CT检查与术中所见一致率为90.2%(37/41)，3DVT与术中所见一致率为95.1%(39/41)。(2)围术期情况：两组患者术中出血量、术后住院时间、术后总胆红素、直接胆红素、白蛋白、丙氨酸氨基转移酶、天冬氨酸氨基转移酶、血红蛋白分别为50mL(10mL，mL)和mL(50mL，mL)、8d(7d，9d)和13d(10d，16d)、12μmol/L(9μmol/L，16μmol/L)和17μmol/L(12μmol/L，33μmol/L)、6μmol/L(4μmol/L，8μmol/L)和11μmol/L(7μmol/L，21μmol/L)、(37±4)g/L和(29±6)g/L、44U/L(18U/L，85U/L)和78U/L(43U/L，U/L)、32U/L(20U/L，65U/L)和U/L(72U/L，U/L)、(±18)g/L和(±13)g/L，两组患者上述指标比较，差异均有统计学意义(Z=-3.，-4.，-2.，-3.，t=5.，Z=-2.，-4.，t=2.，P0.05)。3DVT+ERAS组患者术后发生肺部感染2例、胸腔积液2例，经治疗痊愈；3DVT+传统组患者术后发生胆瘘1例、肺部感染4例、胸腔积液5例，分别经充分腹腔引流、抗生素治疗和胸腔穿刺引流后痊愈。两组患者围术期均无死亡。(3)随访情况：64例患者均获得随访，随访时间为6～36个月，中位随访时间为23个月。3DVT+ERAS组患者无结石复发，3DVT+传统组1例患者经超声检查确诊结石复发。两组患者均无胆管癌发生。结论3DVT联合ERAS治疗肝胆管结石病具有良好的安全性、可行性和疗效，在加速肝胆管结石病患者围术期康复的同时改善患者预后。
关键词肝胆管结石病；三维可视化技术；加速康复外科；疗效；诊断；治疗
肝胆管结石病在东南亚地区发病率较高，但在西方国家少见。有研究报道：肝胆管结石病在中国台湾和中国大陆的发病率为4%～52%[1-3]。肝胆管结石病以反复发作的化脓性胆管炎为特征，长此以往可导致继发性胆汁性肝硬化甚至胆管癌，严重影响患者的生命质量[4-6]。
自年丹麦Kehlet教授提出加速康复外科(enhancedrecoveryaftersurgery，ERAS)理念以来，ERAS理念在全世界迅速得到推广[7-10]。ERAS是采用基于循证医学证据的一系列围术期优化措施，包括术前教育、术后疼痛控制、尽早活动、早期进食、限制引流管的使用等，以减少或降低手术患者生理及心理创伤应激，使患者获得快速康复[11-12]。目前相关研究已将ERAS理念应用于肝胆管结石病的治疗并获得良好效果[13]。
此外，由于肝脏结构和肝胆管结石病病理、生理的复杂性，目前常用的二维术前影像学检查方法，如超声、CT和MRI检查等都无法全方位、合理地评估肝胆管结石的分布及胆管的狭窄、扩张情况，可能影响外科医师的判断并限制相关治疗措施的施行，从而影响患者预后[14]。已有研究结果表明：三维可视化技术(three-dimensionalvisualizationtechnique，3DVT)有助于优化肝胆管结石病的治疗方案，3DVT可更直观、更全面地提供有关病变、胆管系统甚至胆管癌的信息，从而克服常规二维影像学检查的缺点，为肝胆管结石病的病情评估及合理治疗提供有效参考[15-16]。但目前尚无关于3DVT联合ERAS应用于肝胆管结石病诊断与治疗研究的报道。因此，本研究回顾性分析年11月至年8月医院肝胆一科收治的64例肝胆管结石病患者的临床病理资料，探讨3DVT联合ERAS治疗肝胆管结石病的临床疗效。
1资料与方法
1.1一般资料
采用回顾性队列研究方法。收集64例肝胆管结石病患者的临床病理资料，男17例，女47例；中位年龄为55岁，年龄范围为30～82岁。64例患者中，23例采用术前3DVT评估规划联合ERAS围术期处理，设为3DVT+ERAS组；41例采用术前3DVT评估规划和传统围术期处理，设为3DVT+传统组。两组患者性别、年龄、TBil、DBil、Alb、PT、ALT、AST、Hb、手术类型、结石位置、肝功能Child-Pugh分级、腹部手术史比较，差异均无统计学意义(P0.05)。见表1。本研究通过我院医学伦理委员会审批，批号为-GDYK-。患者及家属均签署知情同意书。
1.2纳入标准和排除标准
纳入标准：(1)一般情况良好，可耐受麻醉和手术。(2)年龄≥18岁。(3)美国东部肿瘤协作组(ECOG)评分为0～1分。(4)Ⅰ型、Ⅱa型、Ⅱb型肝胆管结石病。(5)肝功能分级为Child-PughA或B级。(6)临床病理资料完整。
排除标准：(1)全身状况不能耐受麻醉和手术。(2)伴急性化脓性胆管炎。(3)弥漫性肝胆管结石病(Ⅱc型肝胆管结石)。(4)胆管癌。(5)严重肝门移位或严重萎缩-肥大综合征。(6)肝功能分级为Child-PughC级。(7)临床病理资料缺失。
1.33DVT和ERAS方法
3DVT术前评估：将患者CT检查扫描数据导入自主研发的医学图像三维可视化系统(Medicalimage-threedimensionalvisualizationsystem，MI-3DVS，软件著作权号：2SR)进行3D重建和术前评估。然后基于分割阈值提取感兴趣区域。采用自适应区域生长方法重建目标病变和胆道系统的三维模型，通过表面绘制算法从二维CT检查图像中获取结石、肝内胆道、病变周围血管等重要结构。此外，重建的三维模型也可以作为标准模板库文件导出并导入自由模型系统，通过它可以从不同角度观察病变和周围组织之间的关系及肝内胆管系统的空间分布情况。患者CT检查数据采集和3D重建参见文献[16]。
ERAS方案包括(1)术前宣传教育：使患者详细了解ERAS的必要性和每个阶段的康复时间建议。(2)术前禁食：术前禁食6h、禁饮2h，术前2h口服葡萄糖，不常规行肠道准备。(3)预防性使用抗生素。(4)限制液体输注。(5)预防术中低温。(6)肝切除术患者术中降低中心静脉压。(7)不常规留置鼻胃管，视术中出血情况决定是否留置腹腔引流管。(8)为满足肝胆管结石病手术的需求并拮抗创伤所致的应激反应，3DVT+ERAS组患者选择全身麻醉或联合硬膜外阻滞；术后为使患者在快速苏醒的同时无麻醉药物残留效应，采用短效镇静、短效阿片类镇痛药及骨骼肌松弛药为全身麻醉用药的首选(如丙泊酚、瑞芬太尼、舒芬太尼等)，骨骼肌松弛药可考虑罗库溴胺、顺式阿曲库铵等[17]。(9)术后当天拔除尿管，术后第1天拔除胃管。(10)患者术后早期恢复进食：术后6h进食流质食物，术后1～2d进食半流质食物，并预防术后恶心呕吐。(11)预防术后血栓栓塞。(12)鼓励患者术后第1天下床活动。
两组患者的手术方案根据患者一般情况、术前3DVT评估结果、ERAS方案决定行开放和(或)腹腔镜肝切除术和(或)胆道硬镜碎石、取石术。患者手术均由笔者团队医师完成。两组患者术后均常规留置T管，并根据3DVT术前规划、患者恢复情况及是否需经T管窦道碎石、取石情况决定拔除T管时间。
1.4观察指标和评价标准
观察指标：(1)术前CT检查和3DVT评估情况包括CT检查与术中所见一致性情况、3DVT与术中所见一致性情况。(2)围术期情况：两组患者手术时间、术中出血量、术中输血量、术后住院时间、术后并发症发生情况、术后TBil、DBil、Alb、ALT、AST、Hb水平、术后即时结石残留情况、再入院情况。(3)随访情况：获得随访的患者例数、随访时间、随访期间结石复发情况、胆管癌发生情况。
评价标准：肝胆管结石病分类参照《肝胆管结石病诊断治疗指南》(年版)。
1.5随访
采用门诊、邮件或电话方式进行随访，了解患者术后肝胆管结石复发情况。随访时间截至年3月。
1.6统计学分析
应用SPSS19.0统计软件进行分析。正态分布的计量资料以Mean±SD表示，组间比较采用t检验；偏态分布的计量资料以M(P25，P75)表示，组间比较采用Mann-WhitneyU检验。计数资料以绝对数或百分比表示，组间比较采用χ2检验或Fisher确切概率法。P0.05为差异有统计学意义。
2结果
2.1术前CT检查和3DVT评估情况
3DVT+ERAS组23例患者术前均行CT检查和3DVT评估，其结果显示：CT检查与术中所见一致率为91.3%（21/23），3DVT与术中所见一致率为95.7%（22/23）。见图1～4。3DVT+传统组41例患者术前均行CT检查和3DVT评估，CT检查与术中所见一致率为90.2%（37/41），3DVT与术中所见一致率为95.1%（39/41）。
2.2围术期情况
两组患者术中出血量、术后住院时间、术后TBil、DBil、Alb、ALT、AST、Hb比较，差异均有统计学意义(P0.05)。两组患者手术时间、术中输血量、术后并发症发生情况、术后即时结石残留情况、再住院情况比较，差异均无统计学意义(P0.05)。见表2。3DVT+ERAS组患者术后发生肺部感染2例、胸腔积液2例，经治疗痊愈；3DVT+传统组患者术后发生胆瘘1例、肺部感染4例、胸腔积液5例，分别经充分腹腔引流、抗生素治疗和胸腔穿刺引流后痊愈。两组患者围术期均无死亡。
2.3随访情况
64例患者均获得随访，随访时间为6～36个月，中位随访时间为23个月。3DVT+ERAS组患者无结石复发，3DVT+传统组1例患者经超声检查确诊结石复发；两组患者结石复发情况比较，差异无统计学意义(P0.05)。两组患者均无胆管癌发生。
3讨论
肝胆管结石病在中国的发病率高达38%[18]。肝胆管结石可引起化脓性胆管炎、肝脓肿、肝硬化和胆管癌等并发症，严重影响患者生命质量。目前，肝胆管结石病的常规治疗方法包括开放和(或)腹腔镜肝切除术、胆道镜碎石取石术等。但由于胆道疾病存在相对特殊的解剖结构和复杂的病理、生理过程，故肝胆管结石病存在手术创伤大、治疗难度较大、术后功能恢复慢、结石复发率高、并发症多等问题[1,19]。降低肝胆管结石残石率、复发率、加快术后康复和改善患者预后是肝胆外科医师一直努力的方向。
经研究证明，ERAS有助于减轻术后应激反应、缩短术后住院时间、降低并发症发生率和住院费用[20-22]。肝胆管结石病围术期施行ERAS安全、有效[13]。但由于肝内胆管复杂的解剖结构和患者的个体差异，仅施行ERAS不足以全面加快肝胆管结石病患者术后康复并改善患者预后，仍需肝胆外科医师加深对胆道系统解剖的认识，从而提高手术技能并改善围术期管理。
随着3DVT技术的发展，肝胆管结石病患者CT或MRI检查的2D图像可通过3DVT分割和重建转换为3D图像，3DVT可清晰显示：(1)从多个角度和层面提供肝胆管结石的大小、部位、分布、形态。(2)胆管狭窄的部位、程度、长度。(3)结石、狭窄或扩张的胆管与周围血管的关系。由此可提供有关肝胆管结石分布、胆管系统、肝实质和周围器官的确切信息，能立体、清晰、无创地界定区域型和弥漫型病变所累及肝段，区分狭窄胆管为相对或绝对狭窄，以更好地进行术前规划[23-24]。故3DVT在CT检查的基础上实现了“看得多、看得准、看得精”[25-26]。在术前进行精细规划，从而精确地指导手术。同时本研究采用的MI-3DVS操作简便，肝胆外科医师软件学习曲线短，且无需患者额外付费，以简单、廉价、无创的方式克服了普通影像学检查方式的不足。在手术过程中，由于肝脏、血管形态发生变化，3DVT有助于定位肝静脉、肝动脉、门静脉及病变位置；同时结合ERAS相关麻醉，术中保温(如术中应用保温毯、预热输液等)，严格控制液体，肝切除患者降低中心静脉压等措施，可有效减少术中心肺功能不全、第三间隙积液和出血风险，亦可促进胃肠道功能的恢复[27]。基于3DVT联合ERAS的术前评估和手术操作不仅可以降低处理因反复慢性胆管炎引起的致密性肝周粘连的技术难度，还可以在提高结石清除率的同时降低胆瘘、出血和胆管损伤等风险[16,28-30]。
本研究结果显示：3DVT+ERAS组患者术中出血量少于3DVT+传统组患者，术后住院时间短于3DVT+传统组患者，两组患者上述指标比较，差异均有统计学意义。由于3DVT+ERAS组患者术后拔除引流管时间、恢复活动及进食时间均较早，在减轻该组患者围术期痛苦的同时可加快术后康复。因此，3DVT联合ERAS有助于降低患者手术创伤并加快术后康复。术后实验室检查结果显示：3DVT+ERAS组患者术后TBil、DBil、ALB、ALT、AST水平低于3DVT+传统组患者，Hb水平高于3DVT+传统组患者，两组患者上述指标比较，差异均有统计学意义。因此，在应用3DVT的基础上，联用ERAS有利于促进肝胆管结石病患者术后肝功能的恢复。
此外，结石残留和复发结石是影响肝胆管结石病患者预后的重要问题。位于肝实质深部的结石尤其难以取出[2,31]。据文献报道：随着肝切除术和胆道硬镜的发展，肝胆管结石病患者的即时残留结石发生率大幅降低，从62.3%下降至19.8%[32-33]。本研究中两组患者术后即时结石残留例数较少与3DVT有效、准确地定位病变位置并指导个体化手术有关，弥补了腹腔镜手术、胆道硬镜探查和碎石术中的触觉丧失，且3DVT的应用比术中触觉感觉能更准确地探查和定位位于肝实质深部的结石[15]。因此，无论是开放肝切除术、腹腔镜肝切除术、胆道硬镜碎石取石术，均可在3DVT指导下一次性清除更多结石。另外，由于3DVT指导的肝胆管结石病治疗可在清除肝胆管结石的同时切除、矫正更多病变的狭窄胆管，因此，本研究中两组患者的术后结石复发例数均较少。
综上，3DVT联合ERAS治疗肝胆管结石病具有良好的安全性、可行性和疗效，在加速肝胆管结石病患者围术期康复的同时改善患者预后。但本研究具体远期临床疗效仍需大宗病例、随机性、长期随访结果验证。
利益冲突所有作者均声明不存在利益冲突
参考文献参考文献略
本文引用格式方驰华,何琳赟,祝文,等.三维可视化技术联合加速康复外科治疗肝胆管结石病的临床疗效［J］.中华消化外科杂志,,18(8):-.DOI:10./cma.j.issn.-..08..
FangChihua,HeLinyun,ZhuWen,etal.Clinicalefficacyofthree-dimensionalvisualizationtechnique如何治疗白癜风呢皮肤白癜风能治的好吗
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