胰腺癌如何诊断

 

临床表现多数胰腺癌起病隐匿,早期症状和体征不典型,易与其他消化系统疾病相混淆。根据肿瘤位置和分期,可表现为上腹部饱胀不适、上腹疼痛、腰背部疼痛、恶心、食欲减退、大便性状改变、黄疽、新发糖尿病、偶有胰腺炎、体重减轻、乏力等。亦有部分患者无任何临床表现,通过体检偶然发现。

实验室检查—生化检查早期无特异性血生化指标改变:胆管压迫或梗阻时可出现血胆红素升高,伴酶学改变;胰管压迫或梗阻时可能会有血淀粉酶一过性升高:血糖变化可能与胰腺癌发病或进展相关。

实验室检查—血清肿瘤标志物检查(1)临床上用于胰腺癌诊断的有CA19-9、CEA、CA、CA等,其中CA19-9最为常用,诊断价值最高,其诊断灵敏度和特异度分别达78.2%和82.8%(2)CA19-9不仅在胰腺癌中会升高,在其他恶性肿瘤如结直肠癌、胃癌、肺癌、乳腺癌、肝癌、胰腺神经内分泌瘤以及胆管梗阻、胆管炎、慢性胰腺炎、肝硬化也会升高,影响其诊断的特异度。(3)5%~10%的胰腺癌呈Lewis抗原阴性,CA19-9不分泌或极少分泌,此类患者检测不到CA19-9水平升高,被称为“假阴性”,需要结合CEA、CA等其他肿瘤标志物。(4)CEA诊断胰腺癌灵敏度和特异度分别为43%和82%,CA分别为59%和78%联合检测上述多个肿瘤标志物有助于提高胰腺癌诊断的灵敏度和特异度。

实验室检查—液态活检标志物近年来,液态活检技术在胰腺癌诊断过程中越来越显示良好应用价值和前景,主要包括循环肿瘤细胞(CTCs)、循环肿瘤DNA(LDNA)、外泌体、MicroRNAs等,与CA19-9联合应用可提高胰腺癌诊断的准确性,但其在临床上普及应用仍需高质量临床研究予以验证。

影像学检查—B超简便、无创、无辐射、可多轴面观察;缺点是易被胰腺前方胃肠道内的气体干扰,尤其胰尾部显示不清晰,且受操作者主观影响较大。一般用于胰腺癌的初诊和随访。

影像学检查—CT截面厚度1mm的薄层增强CT,能清晰显示肿瘤外观、大小、位置、胰管、胆管及肿瘤与周围血管、邻近器官的关系,是目前诊断胰腺癌最常用的影像学检查

影像学检查—MRI/MRCP增强MRI具有多参数、多轴面成像、无辐射特点,胰腺癌鉴别诊断困难时,可作为增强CT的重要补充,特别是对那些因肾功能损伤、碘造影剂过敏无法行增强CT,以及增强CT显示为等密度肿块患者。另外,增强MRI对肝微小转移灶的诊断较增强CT更具优势。MRCP可清晰显示胰胆管全貌,帮助判断病变部位,与ERCP相比具无创优势,与增强MRI联用诊断价值更高。

影像学检查—PET-CT/PET-MRI属功能影像学检查,通过病灶对显像剂的摄取来反映肿瘤的代谢活性和代谢负荷PET是全身检查,在寻找原发灶、发现胰外转移灶、判断分期、评估全身肿瘤负荷疗效评估、复发监测等有一定优势。但PET也存在假阳性和假阴性,且局部解剖学显示清晰度不如增强CT和增强MRI,加上费用昂贵,仅作为常规影像学检查的补充。

内镜检查—超声内镜(EUS)(1)EUS由于探头距离胰腺近,避免胃肠道气体干扰,对早期胰腺癌诊断价值极高,尤其临床上高度怀疑胰腺癌、胰管存在异常但影像学检查未发现肿瘤患者。(2)对增强CT或MRI不能确定胰腺肿块性质患者,EUS亦有辅助诊断价值,并可评估肿瘤局部和周围情况。(3)EUS最重要的诊断价值是可同时做细针穿刺(FNA)行病理学检测,也是备接受新辅助治疗或晚期胰腺癌获取胰腺原发病病理的首选方法。(4)EUS还有一些新技术、新发现,如肿瘤弹性应变率检测可用于指导化疗药物选择,提高胰腺癌化疗有效率。(5)但EUS是有创检查,且其准确性受操作者主观影响较大,对临床诊断明确或无病理需求的胰腺癌不推荐。

超声内镜(EUS)

内镜检查—ERCP(经内镜逆行性胰胆管造影)不能直接显示肿瘤病变,主要依靠胰管和胆管的形态对胰腺癌做出诊断,对胆总管下端、胰管阻塞或有异常改变者有较大价值。另外,ERCP可插管至胰胆管内收集胆汁、胰液,行胰胆管内细胞刷检,然后行胰液及胆汁相关脱落细胞学检查。尤其对无法手术的梗阻性黄疽,可一次性完成减黄操作及病理与细胞学检测,应作为无手术指征伴梗阻性黄痘者的首选处理手段。但ERCP细胞学刷检的敏感度与特异度并不令人满意,效果尚待提高。

经内镜逆行性胰胆管造影(ERCP)

腹腔镜探查(1)对肿瘤分期具潜在诊断价值,能发现腹膜种植转移和影像学漏诊的肝微小转移灶。(2)不建议对所有潜在可切除PC行常规腔镜探查,但推荐对合并高危因素(如影像学检查可疑或CA19-9明显升高)拟行根治性切除PC进行全面、仔细腹腔镜探查,以发现术前未检出的微小转移灶。(3)腹腔镜活检:是获取组织病理学诊断的备选方法

病理学诊断—组织病理学和(或)细胞学检查是诊断PC的“金标准”除拟行手术切除的患者外,其余在制订治疗方案前均应尽量明确病理学诊断组织病理学或细胞学标本获取方法如下:(1)腹腔镜或开腹手术活检:是获取组织病理学诊断的可靠方法。(2)穿刺活检术:无法手术者若无远处转移,推荐在超声内镜引导下细针穿刺也可在B超或CT引导下穿刺;对转移性胰腺癌,推荐对转移灶穿刺活检。(3)脱落细胞学检查:可通过胰管细胞刷检、胰液收集检查、腹水脱落细胞检查等方法。

临床诊断标准鉴于胰腺特殊解剖位置和胰腺癌特殊生物学行为,部分高度怀疑胰腺癌却未能得到细胞学或组织学诊断者,经MDTtoHIM讨论后,可慎重做出临床决策,开展合理治疗推荐做到以下几点:(1)具完善临床资料,包括全面、多次血清学和各项高质量影像学检查,尤其是CA19-9为主的肿瘤标志物检查,必要时加做PET-CT/PET-MRI。(2)介入科或内镜科专业医师反复穿刺活检,并由经验丰富多名病理医师集中会诊。(3)与患者及家属多次沟通治疗风险,签署知情同意书。(4)由MDTtoHIM专家共同制订最终决策,治疗过程中严密监测。



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