胆道疾病系列之胆管结石
经皮经肝胆道镜治疗肝胆疾病
肝内胆管结石术后复发的治疗一直是肝胆外科的难题，患者往往经历反复多次手术，创伤大、疗效差。近年来，随着内窥镜技术的发展，肝内胆管结石的治疗方法不断增多，疗效逐步提高，经皮经肝胆道镜(PTCS)这一简单、安全、有效、微创易重复的手术方法为肝胆外科开辟了一条崭新的治疗途径，并取得良好疗效。
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PTCS的适应证
答：肝内胆管结石是胆管结石的一种类型，是指左右肝管汇合部以上各分枝胆管内的结石。它可以单独存在，也可以与肝外胆管结石并存。一般为胆红素结石。肝内胆管结石常合并肝外胆管结石；并发胆管梗阻；诱发局部感染及继发胆管狭窄，使结石难以自行排出，病情迁延不愈。本病可引起严重并发症，是良性胆道疾病死亡的重要原因。PTCS术主要适应于以下患者:1.已行包括胆肠内引流术在内多次手术后肝内胆管结石又复发者；2.合并有胆管狭窄存在的肝内胆管结石患者行胰十二指肠镜逆行插管困难或操作失败者；3.肝内胆管存在单纯可逆性狭窄者；4.梗阻性黄疸由恶性肿瘤所致者在PTCS下放置内引流管，也可局部灌注抗肿瘤药物或留置放射探头进行局部放化疗。
02
PTCS术的方法
答：简单的说，首先通过超声及CT特别是目前常用的三维螺旋CT进行肝内胆管成像处理，明确肝内胆管结石分布及胆管扩张情况，选择适当的穿刺点及穿刺途径，在彩色超声引导下进行穿刺，然后进行物理碎石治疗。对于存在胆管狭窄者，先行活检确定其性质，如为膜状狭窄(长度＜2mm)，直接在胆道镜下扩张，如为管状狭窄(长度＞5mm)特别是质地较硬的疤痕狭窄者，应用超硬导丝导入气囊或液囊导管逐步进行扩张。
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PTCS的疗效
相关研究发现，PTCS对肝内胆管结石及肿瘤均有良好疗效，而同步治疗各胆管狭窄是提高PTCS远期疗效的关键所在!
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PTCS术的展望
PTCS术比较费时，一般需3-4周且有一定的结石复发率，但它简单、安全、有效、易重复操作。术前的CT定位及术中的彩超引导，使穿刺一次成功率明显提高，同时现代碎石、取石设备不断更新高效，使PTCS术趋微创化，PTCS术除能取石外，其更重要的作用是可用气囊和液囊扩张及支撑管支撑治疗胆管狭窄，降低结石复发率，这是传统手术所无法比拟的!它虽然不能取代传统手术及其它内窥镜治疗方法，但对于已多次手术及高龄高危病人及其它内窥治疗困难及失败的患者，PTCS是一种非常有前途的补充治疗手段，具有很宽广的发展前景!
参考文献：
[1]刘汝海，徐红艳，于永礼.经皮经肝胆道镜治疗肝胆管结石现状[J].中国内窥镜杂志,,6(3):21.
[2]陈中,倪家连,刘鲁岳,晏建军,黄亮,严以群.肝内钙化灶12例报道[J].腹部外科,(02):92-93.
科室：医院普外科
主编：陈炳官
审稿：朱怀成但震宇
排版：朱海
作者：朱海
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